Deux essais randomisés publiés en 2024 ont évalué deux séances d’exposition en réalité virtuelle chez des personnes souffrant d’acrophobie. Les chercheurs ont testé une idée précise : stimuler certaines zones du cerveau avant la thérapie pour renforcer l’apprentissage de la sécurité.
Le résultat est plus sobre. La réalité virtuelle a réduit les symptômes, tandis que la stimulation intermittente par salves thêta, ou iTBS, n’a pas ajouté de bénéfice par rapport à une stimulation placebo.
Les deux essais posent la même question clinique : peut-on faciliter l’extinction de la peur avant une exposition?
Dans les deux protocoles, les symptômes ont diminué après les séances et au suivi de six mois.
L’absence d’effet additionnel concerne les cibles et les paramètres testés, pas toutes les formes de stimulation cérébrale.
La stimulation n’a rien ajouté.
Deux essais, deux cibles cérébrales, un même résultat
Le premier essai, publié le 3 septembre 2024 dans Behavioural Brain Research par Bohmeier et ses collègues, a inclus 43 participants présentant une acrophobie. Tous ont reçu deux séances d’exposition en réalité virtuelle. Avant chaque séance, les chercheurs appliquaient soit une iTBS active sur le cortex préfrontal dorsolatéral gauche, soit une stimulation placebo. L’étude était menée en double aveugle : ni les participants ni les évaluateurs ne connaissaient la condition attribuée.
Les symptômes ont été évalués à l’aide de questionnaires et de deux tâches comportementales d’approche. Les mesures ont été recueillies une semaine avant le traitement, après celui-ci, puis six mois après la seconde évaluation diagnostique. Le taux global de rémission était de 79 %. Ce chiffre concerne l’ensemble du protocole d’exposition virtuelle. Il ne signifie pas que 79 % des participants ont bénéficié de la stimulation cérébrale.
Le second essai, publié dans Scientific Reports en 2024, a suivi 76 personnes souffrant également d’acrophobie. L’iTBS ciblait cette fois le cortex préfrontal postérieur gauche, immédiatement avant deux séances d’exposition en réalité virtuelle. Les chercheurs ont comparé une stimulation active à une stimulation placebo, puis ont mesuré les symptômes au départ, après l’intervention et six mois plus tard.
Les symptômes phobiques ont diminué entre le début de l’étude, l’évaluation post-traitement et le suivi. Pourtant, le groupe ayant reçu l’iTBS active n’a pas obtenu de réduction supplémentaire par rapport au groupe placebo.
Pourquoi l’exposition virtuelle peut réduire la peur
En réalité, une phobie se maintient souvent par l’évitement. La personne ne prend plus l’avion, ne monte pas sur un balcon, contourne certains escaliers ou refuse une activité professionnelle. Elle évite la situation redoutée, mais ne peut pas vérifier ce qui se passe lorsqu’elle y reste sans danger réel.
La thérapie cognitivo-comportementale fondée sur l’exposition est considérée comme une approche de référence pour les phobies. La personne rencontre progressivement la situation redoutée dans un cadre organisé. Elle peut alors apprendre qu’une montée d’anxiété n’annonce pas nécessairement une chute ni une perte de contrôle.
Une revue publiée dans Pharmacology & Therapeutics décrit ce processus comme un apprentissage de l’extinction. L’exposition ne gomme pas toujours l’ancien souvenir de peur. Elle peut créer une mémoire de sécurité qui doit ensuite être consolidée et retrouvée dans différents contextes. Une peur peut donc réapparaître après une période d’amélioration, notamment lors d’un changement de contexte ou après une longue période d’évitement.
La réalité virtuelle fournit un cadre dans lequel une scène d’exposition peut être répétée. Dans les deux essais de 2024, elle a servi de support à deux séances de thérapie par exposition. Le dispositif permet de travailler la situation redoutée sans confondre l’exercice thérapeutique avec une prise de risque dans un lieu réel.
Le casque ne constitue pas le traitement à lui seul. Le résultat observé concerne une thérapie d’exposition en réalité virtuelle, avec ses séances, ses évaluations et son accompagnement. Une démonstration technologique isolée ne permet pas de reproduire ce protocole.
Le chiffre de 79 % demande de la prudence
Le taux de rémission observé dans l’étude publiée en septembre 2024 ne doit pas devenir une promesse individuelle. Les 43 participants présentaient une acrophobie et ont suivi un protocole court de deux séances. Les critères de rémission appartenaient à cette étude. Ils ne permettent pas d’affirmer qu’une personne ayant peur des araignées, des injections ou des transports obtiendra le même résultat.
Les deux essais n’ont pas comparé directement la réalité virtuelle à une exposition classique dans un environnement réel. Ils ne permettent donc pas de conclure que le casque est supérieur à une thérapie menée dans un escalier, un immeuble ou un autre lieu sécurisé. Ils montrent que l’exposition virtuelle peut réduire les symptômes dans les conditions étudiées, avec une amélioration encore observée six mois plus tard.
Le suivi à six mois éloigne l’évaluation du simple soulagement ressenti à la sortie de la séance. Il ne garantit pas une absence de peur pour toute la vie. La revue consacrée à l’extinction décrit plusieurs formes de retour de la peur, dont la récupération spontanée, la réapparition après un événement anxiogène et le renouvellement dans un autre contexte.
Pourquoi la stimulation cérébrale n’a pas renforcé la thérapie
Sauf que l’absence de résultat supplémentaire ne signifie pas que l’hypothèse était absurde. L’iTBS a été étudiée comme un complément à la thérapie, et non comme son remplacement. Le premier essai s’appuyait sur des travaux expérimentaux suggérant un effet positif sur la rétention de la mémoire d’extinction. Un résultat observé en laboratoire ne se transpose pas automatiquement à une prise en charge clinique.
Plusieurs paramètres peuvent compter : la zone stimulée, les réglages utilisés, le moment de la stimulation et la variabilité entre les participants. Dans le second essai, les analyses post hoc ont conduit les auteurs à défendre une application plus individualisée de la stimulation. Ils demandent aussi de nouveaux essais pour déterminer les paramètres les plus adaptés. Ce sont des pistes, pas des explications démontrées par les deux études.
Dans les deux protocoles, l’iTBS était appliquée avant l’exposition. Les publications ne testent pas une stimulation appliquée pendant l’apprentissage ou après la séance pour consolider la mémoire de sécurité. Il serait donc excessif de transformer ce résultat négatif en verdict définitif sur toute la stimulation magnétique.
La leçon clinique reste limitée, mais nette : dans ces deux essais, ajouter l’iTBS à deux séances d’exposition virtuelle n’a pas amélioré la réduction des symptômes. L’exposition structurée conserve sa place centrale dans la TCC fondée sur l’exposition.
À quoi ressemble une prise en charge bien construite
Pour rappel, un malaise devant une fenêtre ou sur un pont ne suffit pas à poser le diagnostic d’acrophobie. Le diagnostic repose sur une évaluation clinique menée par un spécialiste. Elle tient compte de l’intensité de la peur, des conduites d’évitement et de leurs conséquences dans la vie quotidienne. Une gêne ponctuelle et une phobie invalidante ne demandent pas le même accompagnement.
La prise en charge psychothérapeutique peut s’appuyer sur la thérapie comportementale et cognitive, avec une exposition en réalité virtuelle ou dans une situation réelle contrôlée. Le choix dépend du trouble, des symptômes et du cadre thérapeutique. Les deux essais de 2024 portaient sur un protocole précis de deux séances et ne définissent pas une durée valable pour tout le monde.
Une exposition thérapeutique ne consiste pas à se mettre en danger. Pour une peur des hauteurs, le professionnel choisit un dispositif contrôlé et suit la réaction de la personne. Les résultats obtenus en réalité virtuelle ne justifient pas de reproduire seul l’expérience sur un balcon, un toit ou un pont.
Les médicaments ne remplacent pas l’apprentissage
Dans certaines situations, un médecin peut discuter d’un traitement médicamenteux, notamment lorsque la phobie s’accompagne d’une anxiété importante ou d’autres symptômes. La décision dépend du diagnostic, des antécédents et des effets indésirables possibles. Elle ne se prend pas en achetant seul un anxiolytique pour affronter un balcon.
La revue de Pharmacology & Therapeutics consacrée aux facilitateurs cognitifs examine des molécules comme la d-cyclosérine, la yohimbine, le cortisol ou la L-DOPA pour soutenir certains mécanismes de l’extinction. Elle rapporte aussi que les benzodiazépines peuvent, dans certains contextes, fragiliser les bénéfices à long terme d’une exposition. Ces résultats de revue ne constituent pas une ordonnance et ne permettent pas de recommander une molécule à une personne donnée.
Surtout, les essais de 2024 ne montrent pas qu’il faut ajouter une stimulation cérébrale à une exposition en réalité virtuelle. Avant d’envisager un complément biologique, le point de départ reste le diagnostic et la thérapie adaptée au trouble.
Dans ces essais, l’exposition a compté; la stimulation reste à tester.
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