Une hallucination ou une période d’abattement ne suffit pas, à elle seule, à distinguer une schizophrénie d’un trouble schizoaffectif. L’évaluation porte sur l’ordre des symptômes, leur durée et leur coexistence. Un diagnostic peut donc être réexaminé lorsque plusieurs épisodes apportent de nouveaux repères.
La schizophrénie repose principalement sur des symptômes psychotiques.
Le trouble schizoaffectif associe ces symptômes à des épisodes dépressifs, maniaques ou aux deux.
La distinction dépend surtout de la chronologie de ces manifestations.
Le temps tranche le diagnostic.
Deux tableaux qui se chevauchent
En apparence, les deux troubles peuvent produire des signes proches : hallucinations, idées délirantes, pensée désorganisée, retrait social ou difficultés à organiser les activités quotidiennes. Une personne peut entendre des voix, se sentir surveillée, perdre confiance dans ses perceptions ou avoir du mal à maintenir ses relations. Ces manifestations relèvent de la psychose, c’est-à-dire d’une altération du rapport à la réalité.
La schizophrénie ne se résume toutefois pas aux hallucinations. Une baisse marquée de la motivation, une expression émotionnelle réduite, des troubles de l’attention ou de la mémoire de travail peuvent aussi peser sur la vie quotidienne. Ces symptômes négatifs ou cognitifs sont parfois moins visibles qu’une crise aiguë, mais ils peuvent réduire l’autonomie et compliquer les relations.
Ce que le trouble schizoaffectif ajoute
Dans le trouble schizoaffectif, les symptômes psychotiques s’associent à des épisodes de l’humeur. Il peut s’agir d’un épisode dépressif, d’épisodes maniaques et dépressifs, ou d’une alternance entre les deux. On distingue ainsi une forme dépressive et une forme bipolaire.
Le point clinique est la relation dans le temps. Le psychiatre cherche comment s’enchaînent les épisodes psychotiques et les épisodes dépressifs ou maniaques, et si la psychose apparaît aussi en dehors d’un épisode de l’humeur. Une période dépressive distincte chez une personne vivant avec une schizophrénie ne suffit donc pas, à elle seule, à modifier le diagnostic.
Le diagnostic dépend de l’histoire complète : les épisodes successifs, leur durée et les périodes où les symptômes apparaissent ou disparaissent. Une scène isolée ne permet pas de reconstituer cette histoire.
Le diagnostic se construit sur une ligne du temps
Pour rappel, un entretien mené pendant une crise saisit un moment précis : une personne persuadée d’être suivie, plusieurs nuits sans dormir, un discours incohérent ou un effondrement dépressif. Ce moment apporte des informations utiles, mais il ne restitue pas forcément tout le parcours. Une phase maniaque peut avoir précédé la crise de plusieurs semaines. Une perte de motivation peut s’être installée bien avant les hallucinations.
Le psychiatre cherche notamment à dater le premier changement, à distinguer les périodes de psychose des épisodes de l’humeur et à observer la place du sommeil dans cette évolution. Les dates des hospitalisations, les ordonnances, les notes de sommeil et les observations des proches peuvent aider à reconstruire la séquence. Cette lecture longitudinale explique pourquoi le diagnostic peut rester incertain pendant un certain temps.
Une méta-analyse publiée le 10 novembre 2015 dans Journal of Affective Disorders a comparé 24 études représentant 3 714 personnes atteintes de trouble schizoaffectif, de dépression unipolaire ou de schizophrénie. Les échantillons présentant un trouble schizoaffectif se situaient souvent entre les deux autres groupes, avec une tendance vers la schizophrénie pour plusieurs caractéristiques cliniques. Les diagnostics des études reposaient sur les critères RDC, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV ou ICD-10.
Cette méta-analyse ne permet pas de classer une personne sur une échelle allant de la dépression à la schizophrénie. Elle montre plutôt que le trouble schizoaffectif rassemble des profils variés et que ses frontières ne se lisent pas à partir d’un seul symptôme.
Préparer un rendez-vous sans réduire l’histoire à la dernière crise
- Noter les dates des changements observés : sommeil réduit, accélération de la pensée, retrait, tristesse ou perceptions inhabituelles.
- Décrire les conséquences concrètes : absences, dépenses inhabituelles, conflits, perte d’autonomie, abandon des soins ou difficultés à travailler.
- Rassembler les informations sur les traitements, les hospitalisations et les épisodes similaires déjà observés.
Cette préparation ne remplace pas l’entretien clinique. Elle évite toutefois de laisser la crise la plus récente occuper toute la place.
Les tests cognitifs apportent des indices, pas une étiquette
La recherche explore aussi les différences cognitives entre les troubles. Dans une étude publiée le 11 janvier 2019 dans Psychiatry ResearchKargar, Askari, Khoshaman et Mohammadi ont comparé 20 personnes atteintes de schizophrénie, 20 personnes atteintes de trouble schizoaffectif et 20 volontaires sans trouble identifié. Les participants devaient se déplacer dans un quartier virtuel et dans un labyrinthe virtuel.
Le groupe schizophrénie a obtenu les résultats les plus faibles dans les deux tâches. Dans les deux groupes cliniques, la mémoire allocentrique, qui permet de se repérer à partir de l’environnement, semblait davantage affectée que la mémoire égocentrique, qui s’appuie davantage sur sa propre position. Les participants présentant un trouble schizoaffectif commettaient moins d’erreurs dans le labyrinthe que ceux du groupe schizophrénie.
Ces résultats décrivent des profils de groupe. Ils ne constituent pas un test diagnostique individuel. Une performance peut varier selon l’attention, la fatigue, l’anxiété ou la familiarité avec ce type de tâche. La réalité clinique ne tient pas dans un casque de réalité virtuelle.
Le sommeil peut brouiller les pistes
Surtout, les perceptions inhabituelles doivent être replacées dans le sommeil. Une publication de Douglass, parue en février 2003 dans CNS Spectrumsrappelait que la narcolepsie pouvait être confondue avec un trouble psychiatrique dans certains cas. Les hallucinations à l’endormissement, la paralysie du sommeil, les accès irrépressibles de sommeil pendant la journée et la cataplexie, c’est-à-dire une perte brutale du tonus musculaire déclenchée par une émotion, orientent vers une autre piste clinique.
Cette distinction ne signifie pas qu’une hallucination liée au sommeil est toujours bénigne. Son moment d’apparition, son lien avec l’endormissement et les autres symptômes doivent être décrits avec précision. La présence d’hallucinations auditives, prise seule, ne permet pas de différencier les troubles.
Le traitement suit le profil, pas seulement le diagnostic
Les deux troubles peuvent être pris en charge avec un traitement médicamenteux et une psychothérapie. Dans le trouble schizoaffectif, le suivi tient compte de la forme dépressive ou bipolaire, de l’évolution des épisodes et de la tolérance des soins. Une publication de Marneros, parue en juillet 2003 dans Current Psychiatry Reportsdécrit ces troubles comme récurrents et évoque la place d’un traitement préventif.
La prise en charge ne s’arrête pas au nom du diagnostic. Elle porte aussi sur le sommeil, la motivation, l’organisation, les relations sociales et la reprise des activités. Le traitement se discute avec le psychiatre, en tenant compte des épisodes précédents et de l’expérience de la personne.
Face à un proche, réduire l’affrontement
Une personne qui croit être surveillée ou qui entend des voix ne traite pas ces perceptions comme une simple opinion. La contredire frontalement peut augmenter la tension. Il est plus utile de reconnaître la peur ou la fatigue ressentie, sans confirmer l’idée délirante : « Je vois que cette situation te terrifie. Tu dors très peu. Cherchons un professionnel qui puisse t’aider. »
Les proches peuvent proposer un rendez-vous et transmettre au soignant les changements observés. Ils ne doivent pas porter seuls une situation où apparaissent des menaces suicidaires, une violence imminente ou une grande désorganisation. Dans ces circonstances, les services d’urgence doivent être contactés immédiatement.
Le diagnostic suit une histoire, pas une image.
Sources et références scientifiques
- Kargar M, Askari S, Khoshaman A, Mohammadi A.. Differential diagnosis of schizophrenia and schizoaffective disorder from normal subjects using virtual reality.. Psychiatry research. 2019. DOI: 10.1016/j.psychres.2019.01.037 · PMID: 30682560. (résumé scientifique structuré; texte intégral non fourni)
- Rink L, Pagel T, Franklin J, Baethge C.. Characteristics and heterogeneity of schizoaffective disorder compared with unipolar depression and schizophrenia – a systematic literature review and meta-analysis.. Journal of affective disorders. 2015. DOI: 10.1016/j.jad.2015.10.045 · PMID: 26599364. (résumé scientifique structuré; texte intégral non fourni)
- Marneros A.. Schizoaffective disorder: clinical aspects, differential diagnosis, and treatment.. Current psychiatry reports. 2003. DOI: 10.1007/s11920-003-0043-z · PMID: 12773273. (résumé scientifique structuré; texte intégral non fourni)
- Douglass AB.. Narcolepsy: differential diagnosis or etiology in some cases of bipolar disorder and schizophrenia?. CNS spectrums. 2003. DOI: 10.1017/s1092852900018344 · PMID: 12612497. (résumé scientifique structuré; texte intégral non fourni)
- Schizoaffective Disorder vs. Schizophrenia: What's The Difference?.
- Cleveland Clinic. Schizophrenia vs. Schizoaffective Disorder: What’s the Difference?. 2023.
- Contributeurs aux projets Wikimedia. trouble psychiatrique. 2004.
- « persécuteurs terrifiants ».
- « En accédant au contrôle de sa maladie, le patient cesse d’être seulement un schizophrène pour devenir une personne souffrant d’une maladie que l’on nomme schizophrénie ».
- « camisole chimique ».
- « le domaine du savoir clinique pour se mettre au service des laboratoires pharmaceutiques ».
- « s’attaque à l’étude du traumatisme […] dans l’hystérie et la démence précoce ».
- « en butte aux assiduités de son père et de son frère aîné. Adulte, elle se maria avec un homme qui devint violent. La brutalité et le manque d’égards éveillaient en elle le souvenir du comportement analogue de son père. Lors de sa grossesse, la psychose éclata ».
- « à la différence des névroses, les déments se rappellent ces expériences. Elles ne sont pas refoulées ».
- « les gènes altérés pouvant être responsables de dysfonctionnements de notre système nerveux central sont multiples et non pas isolés, ce sont des combinaisons de gènes qui peuvent, de concert, influencer d'autres gènes et, ainsi, avoir des fonctions multiples dont celles qui sont néfastes sont l'exception, tandis que toutes les autres sont indispensables, ont leur utilité[146]. ».
- « Enquête de Lausanne ».
- « contre le nihilisme thérapeutique de l'école allemande, plus soucieuse de classer que de soigner ».
- « le mot schizophrénie pour intégrer la pensée freudienne au savoir psychiatrique ».
- « préférant penser le domaine de la psychose sous la catégorie de la paranoïa ».
