Trouble schizoaffectif ou trouble bipolaire : le diagnostic se joue dans le temps

Le trouble schizoaffectif et le trouble bipolaire peuvent produire des symptômes communs : dépression, agitation, troubles du sommeil, hallucinations ou idées délirantes. La différence ne se lit pas toujours dans un entretien isolé. Elle apparaît dans la succession des épisodes et dans le lien entre l’humeur et les symptômes psychotiques.

Fin 2020, Kit Wallis a reçu un diagnostic de trouble schizoaffectif de type bipolaire, après plusieurs appellations successives : cyclothymie à 18 ans, trouble bipolaire de type II pendant ses études, puis trouble bipolaire de type I avec caractéristiques psychotiques. Son parcours ne fournit pas une règle générale. Il rappelle qu’une étiquette peut changer lorsque l’histoire clinique devient plus lisible.

Le trouble bipolaire se repère d’abord par les épisodes de l’humeur.
Le trouble schizoaffectif associe cette dimension à des symptômes psychotiques.
La distinction clinique dépend surtout de leur chronologie.

Le temps tranche entre eux.

Deux diagnostics, une zone de recouvrement

Le trouble schizoaffectif combine un trouble de l’humeur et des symptômes psychotiques, comme des hallucinations ou des idées délirantes. Il peut prendre une forme bipolaire, avec des épisodes maniaques, ou une forme dépressive. Des épisodes mixtes sont également décrits dans la littérature clinique.

Dans le trouble bipolaire, des symptômes psychotiques peuvent accompagner un épisode de manie ou une dépression sévère. Le clinicien cherche alors à savoir si ces symptômes apparaissent uniquement pendant une modification nette de l’humeur ou s’ils surviennent aussi à d’autres moments. Cette information ne se recueille pas toujours facilement après un épisode aigu.

La schizophrénie fait aussi partie du diagnostic différentiel. Dans une publication parue le 1er juillet 2003 dans Current Psychiatry ReportsA. Marneros décrit le trouble schizoaffectif comme situé entre la schizophrénie et les troubles de l’humeur sur plusieurs dimensions cliniques et pronostiques. Il souligne aussi les difficultés des classifications de l’époque à rendre compte de l’évolution des symptômes dans le temps.

Le dossier se construit sur une ligne du temps

Un entretien capture un état précis, pas forcément le fonctionnement habituel. Une personne peut consulter pendant une dépression, après plusieurs nuits très courtes ou au sortir d’un épisode maniaque. Pour reconstituer le parcours, le professionnel examine les changements de sommeil, d’énergie, de pensée, de comportement et de perception de la réalité.

Un proche peut parfois compléter le récit, avec l’accord de la personne concernée. Il apporte des repères sur les dates, les changements observés et la durée apparente des épisodes. Ces informations ne remplacent pas l’entretien clinique, mais elles évitent de réduire l’évaluation au dernier événement ou à l’étiquette déjà inscrite dans le dossier.

Ce que montre la méta-analyse de 2015

Le 10 novembre 2015, L. Rink, T. Pagel, J. Franklin et C. Baethge ont publié dans le Journal of Affective Disorders une revue systématique et une méta-analyse consacrées au trouble schizoaffectif, à la dépression unipolaire et à la schizophrénie. Les auteurs ont retenu 24 études représentant 3 714 patients. Les diagnostics reposaient sur plusieurs classifications : RDC, DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV et CIM-10.

Dans presque toutes les caractéristiques étudiées, les échantillons de personnes avec un trouble schizoaffectif se situaient entre ceux présentant une dépression unipolaire et ceux présentant une schizophrénie, avec une tendance vers cette dernière. L’âge moyen au début des troubles était de 33 ans pour la dépression unipolaire, 25,2 ans pour le trouble schizoaffectif et 23,4 ans pour la schizophrénie.

Les groupes différaient aussi par leur composition. Les femmes représentaient 59 % de l’échantillon dépressif unipolaire, 57 % de l’échantillon schizoaffectif et 39 % de l’échantillon schizophrénique. La proportion de personnes mariées était respectivement de 53 %, 39 % et 27 %. Les échelles BPRS, GAS et HAMD indiquaient une psychopathologie moins sévère dans le groupe de dépression unipolaire que dans les deux autres groupes.

Le sommeil peut changer la lecture des symptômes

Le moment d’apparition d’une hallucination apporte une information clinique. Dans un article publié en février 2003 dans CNS SpectrumsA. B. Douglass rapporte des cas de narcolepsie accompagnée d’hallucinations hypnagogiques, c’est-à-dire survenant au moment de l’endormissement. Certaines personnes avaient été diagnostiquées à tort avec une schizophrénie. Chez des personnes présentant un trouble bipolaire et une narcolepsie, ces hallucinations ont aussi été associées à un diagnostic plus sévère, comme un trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques ou un trouble schizoaffectif.

La narcolepsie est une maladie neurologique. La forme classique associe cataplexie, hallucinations hypnagogiques, accès de sommeil pendant la journée et paralysie du sommeil. Un récit qui mentionne des perceptions au moment de l’endormissement, des attaques de sommeil ou une forte somnolence diurne mérite donc d’être transmis au professionnel.

Le contenu d’une voix ou d’une image ne suffit pas à comprendre son origine. Le contexte, le moment d’apparition, le lien avec l’humeur et les autres symptômes doivent être examinés ensemble.

Notez si une hallucination apparaît à l’endormissement, au réveil, pendant une attaque de sommeil, au cours d’un épisode de manie ou en dehors d’une variation nette de l’humeur. Ce repère peut modifier les hypothèses examinées.

Une frontière clinique, pas une case étanche

La proximité entre schizophrénie et trouble bipolaire a nourri l’hypothèse d’un continuum de la psychose, avec le trouble schizoaffectif comme forme intermédiaire. Une revue de L. D. Selemon et G. Rajkowska, publiée en août 2003 dans Current Molecular Medicinerappelle que cette discussion s’appuie sur des données génétiques, neuropsychologiques et d’imagerie.

Les auteurs rapportent aussi des observations post-mortem du cortex préfrontal dorsolatéral. Entre schizophrénie et trouble bipolaire, les différences concernaient l’ampleur et la direction des anomalies, les couches corticales touchées ainsi que la participation relative des neurones et des cellules gliales. Des images cérébrales apparemment proches peuvent donc correspondre à des modifications cellulaires différentes. Ces résultats concernent des groupes et du tissu post-mortem, pas l’évaluation diagnostique d’une personne.

Le suivi surveille l’humeur, la psychose et la sécurité

Dans son article de juillet 2003, A. Marneros décrit les troubles schizoaffectifs comme récurrents et indique la nécessité d’un traitement prophylactique. Il rapporte aussi une symptomatologie suicidaire très fréquente dans les épisodes schizo-dépressifs et présente la forme schizoaffective mixte comme la plus sévère. Ces observations décrivent des tendances cliniques, pas le niveau de risque d’une personne précise.

Une chronologie préparée avant la consultation peut contenir :

1. les dates approximatives des épisodes de dépression, de manie ou d’irritabilité inhabituelle;
2. les périodes d’hallucinations ou d’idées délirantes, avec la modification éventuelle de l’humeur au même moment;
3. les changements du sommeil, notamment la paralysie du sommeil, les accès de sommeil diurnes et les perceptions à l’endormissement;
4. les diagnostics successifs et les traitements déjà essayés, avec les effets observés lorsqu’ils sont connus.

Cette chronologie ne remplace pas une consultation et ne justifie pas une modification autonome du traitement. Elle permet toutefois de comparer les épisodes entre eux, au lieu de laisser le dernier épisode définir toute l’histoire.

Des idées suicidaires, un danger immédiat ou une perte de contact avec la réalité qui met la personne en difficulté appellent une aide urgente auprès des services d’urgence locaux.

Le calendrier des symptômes parle mieux que l’étiquette.